A szexuális úton terjedő betegségek leggyakoribb kórokozója
A C. trachomatis a Chlamydia genus tagja és jelentős emberi patogén mikroorganizmus. A genus másik két tagja Chlamydia psittaci és Chlamydia pneumoniae néven ismeretes. Míg a Chlamydia psittaci elsősorban az állatvilágban okoz fertőzést, a nemrégen leírt Chlamydia pneumoniae kizárólag humánpatogén. Mindkét species elsősorban légúti fertőzéseket okoz.
A C. trachomatis L típusai a lymphogranuloma venereum (LGV) kórokozói. Ez a betegség leggyakrabban a trópusokon fordul elő, bár a Magyarországon ritka genitális fekélyek esetén gondolni kell rá.
Már a múlt század vége és a XX. sz. eleje óta ismeretes óta ismeretesek a C. trachomatis által okozott egyes kórképek nevezetesen a nem gonorrhoeás urethritis (NGU) és a conjuctivitis (kötőhártya gyulladás) . Bár a betegségek klasszikus klinikai leírásai a mai napig helytállóak, ezeket a kórképeket a legújabb időkig csak kezdetleges módszerekkel diagnosztizálták. A Gordon és Quan által , a 60-as évek végén leírt sejttenyésztési módszer széleskörű elterjedésével, majd ennek továbbfejlesztésével nyílt lehetőség arra, hogy a C. trachomatis által okozott betegségeket felismerjük és azok epidemiológiáját és társadalmi hatásait felmérjük. Pontosan a sejttenyésztés metódus tette lehetővé az iparilag fejlett országokban a 60-as vége óta annak a felismerését, hogy a C. trachomatis D-K szerotípusai a szexuálisan terjedő betegségek legfontosabb kórokozói.
A C. trachomatis obligát intracelluláris parazita, mely sajátos fejlődési cikluson megy keresztül. Két formában jelenik meg: a sejten belüli nem fertőző vegetatív alak az ún. retikuláris test (RT), és a sejten kívüli fertőző forma az elemi test (ET).
Az ET gömbalakú, 200-300 nanométer nagyságú képlet, mely életjelenséget nem mutat. Leginkább a baktériumok spórájához hasonlítható. Speciális festési eljárásokkal (immunfluoreszcens festés) lehet láthatóvá tenni.
A fertőző elemi testeket egy a fagocitozishoz hasonló folyamat során veszik fel a gazdasejteket (pl. a húgycső és a méhnyak hengerhámsejtjei) A chlamydia a gazdasejten belüli bináris osztódással több fejlődési fázison megy keresztül, és az elemi testek nagyobb képletekké, az ún. retikuláris testekké, majd ezek a képletek ismét fertőző elemi testekké alakulnak. Ezek a sejtek szétesése után kerülnek ismét sejten kívüli helyzetben. Egy-egy fejlődési ciklus 48-72 órán keresztül tart. A fertőzések klinikai lefolyása szempontjából lényeges az a tény, hogy a sejten belüli ciklus különböző kémiai anyagok hatására (gamma interferon antibiotikumok) blokkolódhat. Valószínűleg ez a magyarázat a chlamydiázisokban gyakran előforduló tünetmentes és enyhe tünetekkel zajló megjelenési formáknak.
A chlamydiák a gazdasejt energiában gazdag foszfátkötéseit használja és ezért növekedéséhez élő sejtekre van szüksége. A chlamydiákat ezért energiaparazitáknak is nevezik.
| Megbetegedés | Terjedés módja | Szerotipus |
| Trachoma | legyek, fertőzött szemváladék | A, B, Ba, C |
| Okulogentális infekciók | szexuális érintkezés | D-K |
| Lymphogranuloma venereum | szexuális érintkezés | L1, L2, L3 |
| Nem | Megbetegedés |
| Férfiak | non-gonorrhoeás urethritis (NGU), post-gonorrhoeás urethritis (NGU), epydidymitis |
| Nők | cervicitis, Akut urethrális szindróma, Kismedencei gyulladás, Fizt-Hugh-Curtis szindróma |
| Mindkét nem | Szexuális úton szerzett reaktív arthritis (SARA), Conjuctivitis |
| Újszülöttek | conjuctivitis, Pneumonia |
A C. trachomatisnak 3 biotipusa van, a trachomát okozók (A, B, Ba, C) a lymphogranuloma venereum ágensei (L1, L2, L3), és az okullogenitális fertőzés szerotipusai (D-K). Az utóbbi csoporton belül néhány újabb szerotipust írtak le az elmúlt évek során.
A C. trachomatis D-K szerocsoportjai világszerte elterjedten húgyúti és nemiszervi megbetegedéseket okoznak. Bizonyított, hogy a szexuálisan aktív fiatal felnőttek 1/3 -a egyszer vagy többször átesik a fertőzésen.
A kórokozók főleg nemi úton terjednek, de nem zárható ki a genitális váladékokkal történő direkt és indirekt terjedés másféle útja sem (pl. az indirekt úton okozott conjunctivitisek).
Az egyszeri védekezés nélküli nemi aktus során a C. trachomatisnak férfiakról nőkre való terjedése kb. 70-80%-os valószínűséggel megy végbe, míg a nőkről a férfiakra való terjedés ennél alacsonyabb értéket mutat.
A tünetmentes fiatal felnőttek körében- katonaságnál, terhesség kapcsán - végzett szűrővizsgálatok a nőknél 10-20%-os, a férfiaknál 10%-os fertőződöttséget mutatnak.
Jelentős különbségek észlelhetők a chlamydiázis életkoronkénti megoszlásban. A 17-23 éves korosztály fertőződöttsége 5-10-szer nagyobb, mint a hasonló szexuális szokásokat mutató 32-35 éves korosztályé.
Rizikófaktort jelent még a gyakori partnercsere, az alkalmi kapcsolatok létesítése. Tévedés azonban azt hinni, hogy a betegség csupán a promiszkuáló fiatalok megbetegedése. A kórokozó látens, vagy perzisztáló jelenléte a szervezetben esetenként monogám konszolidált párkapcsolat idején manifesztálódó megbetegedést eredményez.
Mindkét nemben, a különösen nőknél gyakori, hogy a fertőzés kevés tünettel vagy tünetmentesen zajlik, az infekció epidemiológia követése nehéz. Így a kontaktuskutatás és a kezelés a chlamydiázissal kapcsolatos járványügyi tevékenység fontos feladata.
A megbetegedések elterjedésén túl magas a súlyos szövődmények előfordulási aránya (meddőség, méhen kívüli terhesség, sterilitás). Ezért a chlamydiázis világszerte a népesedéspolitikát is érintő jelentős egészségügyi probléma.
A fertőzés időben történő felismerése és kezelése - ezzel a szövődmények kialakulásának megakadályozása - jelentős költségmegtakarítást eredményezhet. Ezt figyelembe véve nagy jelentősége van a rizikócsoportok - a teenagerek, a terhesség-megszakításra jelentkezők, az orális fogamzásgátlót szedők, fiatal férfiak valamint a betegek nemi partnerei - körében végzett szűrővizsgálatoknak.
A C. trachomatis D-K szerocsoportjai által okozott megbetegedések nagy része urogenitális, kisebb része extragenitális megjelenésű infekció.
A kórképek lehetnek akutak, de gyakori a tünetmentes, látens fertőzés, a szubakut és krónikus megjelenés. Nőknél 50-70%-ban fordul elő aszimptomatikus vagy csak kevés tünettel járó fertőzés. Férfiaknál ez kisebb arányú. Mivel a fertőzés gyakran nem jár oly fokú "betegségtudattal", hogy a beteg orvoshoz forduljon, így a kórképek túlnyomó többségét nem ismerik fel, nem kezelik. Az így létrejövő szubklinikus infekció nagy kockázata a gyakori szövődmények kialakulása.
A non-gonorrhoeás urethritisek (NGU) 30-50%-ában, a postgonorrhoeás urethritisek (PGU) 50-60%-ában a C.trachomatis a kórokozó.
7-21 napos lappangási idő után a vezető tünet a fájdalmas vizelés és a kevés vagy közepes mennyiségű fehér vagy áttetsző nyálkás folyás, mely többnyire reggel erőteljesebb. Esetenként bő gyennyes váladékot is láthatunk, mely klinikailag megtévesztően hasonlíthat a kankós húgycső-gyulladásra.
A kezeletlen esetek néhány hét múlva tünetmentesekké válhatnak, de az ilyen esetekben gyakori a hosszabb-rövidebb idő után fellépő kiújulás.
A krónikussá vált megbetegedésekben a kiújulások alkalmával a tünetek kevésbé intenzívek, de erőteljesebb szubjektív panaszokkal járhatnak.
A recidiva oka lehet a nem megfelelő antibiotikus kezelés, az esetleg más okból adott antibiotikum elégtelen hatása, a kórokozó blokkolt fejlődési ciklusának újraindulása, a partnertől történő újrafertőzés.
A gonorrhoea acuta (heveny kankó) esetében a folyás kifejezettebb és gennyesebb. Gyakori, hogy a beteg egyszerre mindkét kórokozóval megfertőződik, azonban az eltérő lappangási idők miatt (Gonorroea acuta 2-6 nap) a lefolyás kétfázisú. A urethritis gyakori kórokozója.
A 35 éven aluliak több mint 50%-ában a C. trachomatis a kórokozó, szemben az idősebbek elsősorban bélbaktériumok által okozott megbetegedéseivel.
A tünetek gyakran a szexuális kontaktus követő 4-6. héten fokozatosan jelennek meg, máskor a kórokozó hosszabb tünetmentes lappangási időszakot követően hirtelen indul szaporodásnak és okoz tüneteket: egyoldali herébe sugárzó éles ágyéki "húzó" fájdalom , duzzanat , érzékenység, melyet hőemelkedés vagy láz kísérhet; dysuriás panaszok, gyakori vizelési inger. Folyás csak az esetek 50%-ban észlelhető. Súlyosabb szövődmény a tályog, hereinfarktus kialakulása. Illetve a fertőzés következtében kialakuló meddőség.
Heretorzió, neoplasmák, mellékhere -neuralgia és a nem gyulladásos okokra visszavezethető scrotum fájdalom.
A C. trachomatis kóroki szerepe a prostatitisekben vitatott.
Ágyéki fájdalom, dysuria, perineális diszkomfort érzés.
A C. trachomatis a N. gonorrhoeae-hez hasonlóan az endocervix hengerhámsejtjeit támadja meg. A C. trachomatis -pozitív férfiak partnereinél 50-70%-ban kimutatható a kórokozó a cervixből, gyakran tünetmentes állapot mellett. A fertőzés lappangási ideje 1-5 hét.
Amennyiben tünetet észlelünk, úgy leggyakrabban nyákos-gennyes méhnyak csatorna gyulladás lép fel, mely klinikailag a méhnyak csatorna gyulladástól lényegileg nem különbözik. A cervixből mucopurulens váladékcsorgást, a nyálkahártya oedemáját, duzzanatát, sérülékenységét, a méhszájon a nyakcsatorna nyílása körül méhszájsebet látunk. A húgycső, ritkábban a Bartholin mirigyek is érintettek lehetnek.
Bartholinitis esetén a mirigyből gennyes váladék préselhető. A clamydiasis tünetei sokszor befolyásolják vagy elnyomják más hüvelyi fertőzések tünetei ( candidiasis, bakteriális vaginosis, trichomoniasis). Fontos tudni, hogy a tünetmentes betegek is fertőzőképesek lehetnek.
Minden esetben szükséges a rutin bakterológiai tenyésztés elvégzése az esetleges együttes gonorrhoea illetve más fertőzések kimutatására.
A szexuálisan aktív fiatal nők húgycsöve gyakran fertőződik C, trachomatissal, az esetek egy részében a cervix érintettsége nélkül.
Fájfalmas, gyakori vizelés, gennyes vizelés.
Bakteriális pyuria tenyésztéssel történő kizárása.
Felszálló fertőzések kapcsán petevezeték gyulladás, méhgyulladás - összefoglaló néven kismedencei gyulladás (angol nevén Pelvic Inflammatory Disease, PID) - kialakulásával kell számolni a cervix infekciójának 10-20%-ában. Komoly figyelmeztetést jelent, hogy már egyszeri gyulladás is 15-20%-ban meddőség kialakulásával járhat, de többszöri ismétlődés esetén a kockázat a 75%-os gyakoriságot is elérheti, hat- tízszeresére emelkedhet a méhen kívüli terhesség kockázata.
Kismedencei gyulladás előzményeként 25-40%-ban a C. trachomatis infekció szerepel a N. gonorrhoeaa, valamint számos anaerob és aerob kórokozó mellett, többször társfertőzésként is.
Spontán, illetve tapintáskor alhasi fájdalom, érzékenység, vérzészavar, közüsüléskor fájdalom, láz. Sokszor ezek közül csak egy-egy jelzi a megbetegedést. A teljes tünetegyüttes csak az esetek kb. 20%-ában jelentkezik egyszerre.
A C. trachomatis okozta kismedencei gyulladás általában enyhébb tünetekkel jár mint a N. gonorrhoeae által okozott, ugyanakkor a kialakuló szövődmények gyakoribbak.
Vakbélgyulladás, tumor.
Mindkét nemben előfordul. A fertőzés kialakulása elsősorban szexuális szokásokhoz kötődik, így főleg homoszexuális megbetegedéseként jelenik meg. Egyre gyakoribb azonban heteroszexuális kapcsolatokban is. Nők proctális fertőzése létrejöhet a hüvely felől átterjedés útján is.
A chamydiák okozta proctitisek szegényesebb tünetekkel járnak, mint más kórokozók által kiváltott proctitisek.
Rectális csorgás, fájdalom, görcsös székelési inger a leggyakoribb tünetek.
Tenyésztéssel más kórokozók kimutatása. Nodus haemorrhoidalis, fissura, neoplasma, idegentest.
A petevezeték gyulladásának hashártyán való tovaterjedésével alakul ki, úgy hogy az ascendáló fertőzés a májtokot eléri. Chlamydia és N. gonorrhoeae fertőzések kapcsán kell számolni vele.
A jobb oldali hypochondrium területén akkutan fellépő erős fájdalom, nyomásérzékenység jellemzi, mely az esetleges kismedencei gyulladással kapcsolatos tüneteket háttérbe szorítva jelenkezhet.
Cholecystitistől, pleuritistől, appendicitistől kell elkülöníteni.
Clamydia és gonorrhoeae fertőzések következtében kialakuló reaktív arthritis. Férfiaknál tízszer gyakoribb mint a nőknél. Elsősorban HLA-B27 poziív egyéneknél alakul ki. A non-gonorrhoeás urethritisben szenvedő betegek kb. 1%-ánál jelentkezik, legalább 1 hónappal a genitális tünetek kezdetét követően.
Nagy ízületek asszimetrikusan kialakuló arthritise, mely az esetek 30-50%-ában jár együtt okuláris genitális és bőr- tünetekkel.
Más kórokozók (N. gonorrhoeae, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Mycoplasma) által okozott Reiter szindróma kell elkülöníteni. Rheuma arthitis, SLE.
A születést követő 3-7. napon jelentkezik és az első 3 élethétben állhat fenn.
Erős váladékozás, belövelltség, ritkán keratitis alakul ki.
A N. gonorrhoeae által okozott conjunctivitistől kell tenyésztéssel elkülöníteni.
Az orrgaratból a C. trachomatis az alsó légutakba jut. A 3. élethét és a 3. hónap között alakul ki.
Lappangva kezdődő, fokozatosan súlyosbodó, rohamokban jelentkező staccato-jellegű köhögés, jó általános állapot mellett, többnyire láz nélkül. Conjunctivitis kísérheti. Szegényes hallgatózási lelet, többnyire csak krepitáció. Radiológiai kép: kiterjedt kétoldali intersticiális pneumonia. Mérsékelt leukocytosis, esetleg eosinophilia. A klinikai tünetek több hétig is eltarthatnak. Visszafejlődésük megelőzi a radiológiai restituciót.
A neonatalis pneumonia klinikai gyanúja miatt beküldött savók kb. 10%-a bizonyult valóban chlamydiasisnakA vizsgálat jelentőségét az adja meg, hogy a chlamydiasis diagnózisa a antibiotikum választás meghatározza.
A diagnosztikus vizsgálatok elvégzése három fontos célt szolgál:
A C. trachomatis okozta fertőzések diagnosztizálása történhet:
A kórokozót a vizsgálat anyagban annak DNS-e kimutatásával azonositja. A mintavételt követően a vizsgálati anyagot speciális laboratóroiumba szállitják,ahol a feldolgozást követően 7 munkanapon belul várható eredmény.
A mintavétel a diagnosztikus vizsgálatok talán legfontosabb része. A nem kellően gondos mintavétel a legmodernebb eljárás eredményét is meghiúsíthatja. A vizsgálati anyagot minden esetben speciális - erre a célra készített - mintavevővel kell levenni úgy, hogy a pálca forgatásával kellő mennyiségű anyagot nyerjünk a feldolgozáshoz.
A legismertebb és legrégebben használt szerológiai vizsgálat a komplementkötési reakció. Ennek a C. trachomatis által okozott nemi betegségek vizsgálatában jóformán csak az LGV diagnosztikájában van jelentősége. Az eredmény értékelésekor rendkívül lényeges, hogy a szerológia adatainak értékelésekor az anamnézist, a megbetegedés időpontját, az esetleges többszörös expozíciót is figyelembe vegyük.
A C. trachomatis D-K szerocsoportjai által okozott infekciók közül csak a neonatalis pneumoniák esetében bír jelentőséggel , a genitális fertőzéseknél a szerológiai vizsgálatok értéke bizonytalan. Egyrészt a lakosság átfertőzöttségéből adódóan magas lehet az IgG alaptitere, másrészt a szövődménymentes fertőzéseknél bizonytalan a titeremelkedés ideje és mértéke.
Fennálló akut fertőzést bizonyít az IgM és az IgG legalább négyszeres titeremelkedése (pl: IgM >1:128). Várhatóan emelkedett titerértéket kapunk a kismedencei gyulladás és az extragenitális szövődmények kapcsán , de a titer hosszú ideig nem változik és az IgM már nem mutatható ki , amikor a beteg orvoshoz fordul.
A Chlamydia trachomatis fertőzés kezelése antibiotikumokkal történik. Az antibiotikum megválasztása függ a kórképtől, a betegség lefolyásától (akut vagy krónikus fertőzés),az előző kezelés(ek) eredményességétől, a beteg antibiotokumokkal kapcsolatos toleranciájától (gyógyszerérzékenység, mellékhatások tűrése, terhesség,szoptatás,egyéb gyógyszerek szedése stb.)
A hatásos kezelés érdekében alapvető követelmény a beteg részéről a szexuális absztinencia betartása vagyis a kezelés alatt és a negativ kontroll leletig szexuális életet élni nem szabad.. Szükséges az esetleges tünet- és panaszmentes, sőt akár mikrobiológiai vizsgálattal negatív partner kezelése, különösen, ha epidemiológiai bizonyíték van a fertőződés lehetőségére (az inkubációs és/vagy a tünetmentes periodusban), hiszen a visszafertőződés esélye csak így csökkenthető megfelelően. Ajánlott a betegek kontrollvizsgálata a kezelés befejezését követő 3 hét múlva.