A laparoscopia a hasüreg, illetve a kismedence műtéteinek egy olyan típusa, amikor a testüregbe való behatolás néhány centiméteres metszés, illetve metszések segítségével történik, szemben a laparotómiával, vagy nyitott műtéttel, amikor egy nagyméretű metszést ejtenek a hason és azon keresztül végzik el a műtétet.

Manapság elvárás, hogy a beteg tájékozott beleegyezéssel járuljon hozzá a műtét elvégzéséhez. Ez az elvárás azt gondolom indokolt, ugyanakkor számos nehézség merül fel ennek kapcsán. Egyrészt időkorlátok, ugyanis az állami egészségügyben, de akár a magánszektorban is az egy betegre jutó idő általában lényegesen kevesebb annál, ami szükséges a széleskörű tájékoztatáshoz. (Sokan nem is széleskörű, hanem mindenre kiterjedő tájékoztatást emlegetnek, ami nyilvánvalóan nem valósítható meg, hiszen nem véletlenül tanul egy orvos a szakvizsga megszerzéséig 11-12 évet. Néhány percbe, vagy órába mindenre kiterjedő ismeretei nyilvánvalóan nem sűríthetők be és talán nem is érdeke ez senkinek.) Másrészt a tájékoztatással és a döntési folyamatba való bevonással olyan plusz terheket helyezünk a betegre, aminek hatása nem minden esetben kedvező. A tradicionális orvoslás a beteget kevésbé, vagy alig vonja be a döntéshozatalba. Ez nyilvánvalóan nem követendő, ugyanakkor megkíméli a beteget a döntéshozatal nehézségeitől. Mindennapi életünk során is sokszor kerülünk olyan döntési helyzetbe, ami komoly nehézségek elé állít minkt.. Ha minden döntést áthárítunk a betegre, azzal a veszéllyel járhat, hogy a betegség által okozott stresszes, sokszor depressziós állapot tovább mélyülhet és akár a terápia elhúzódásának vagy elmaradásának veszélyével is járhat. A betegek talán nem mindig látják, de egy-egy nehezebb döntés meghozása igen komoly fejtörést, hosszas mérlegelést és ezzel együtt akár komoly stresszt is jelent az orvos számára. Ha ezt a beteg elutasítja és minden döntést magáénak követel, ez sok orvos számára zavaró bizalmatlanságot jelent.

A laparoscopos műtétek egyre szélesebb körű elterjedése és a betegek korlátozott ismeretei miatt szeretnék néhány közérdekű információt összefoglalni, ami segíthet megérteni a beavatkozás lényegét, előnyeit és veszélyeit egyaránt. Ezzel szeretném segíteni azt, hogy a műtétre váró betegek részesei lehessenek a terápiás terv felállításának.

A laparoscopos műtét „technikai sport”, számos finom, precíz és ezáltal gyorsan elhasználódó eszköz és berendezés szükséges hozzá. Sajnos az orvostechnikai berendezések ára igen borsos, ezért a laparoscopos felszerelés összeállítása hihetetlenül nagy beruházást jelent az egészségügyi intézmények számára.  Bár politikai kérdéseket nem szeretnék megtárgyalni, de itt mindenképpen meg kell jegyeznem, hogy a laparoscopos beavatkozások finanszírozása nem megfelelő, ami alapvető akadályt jelent a műtét általános elterjedésének Magyarországon.

A műtét menete

Annak érdekében, hogy megfelelő hely álljon rendelkezésre a műtéthez, a műtét elején széndioxid (CO2) gázzal feltöltjük a hasüreget. Ehhez egy speciális tűt használunk, melyet feltalálójáról, Veress János magyar pulmonológusról Veress tűnek nevez az egész világ. A széndioxid gázt egy speciális insufflátor adagolja, mely folyamatosan méri a hasüregben található nyomást, az áramló gáz sebességét ezáltal biztosítja, hogy a műtét során végig a kívánt paraméterek mellett operálhassunk. Miután kialakítottuk a kívánt gáztartalmú üreget a hasban, trokárok segítségével a behatolunk a hasüregbe. A trokárok 5-12 mm vastag hegyes fém eszközök, melyek munkacsatornát biztosítanak a műtéthez használatos műszereink számára. Első lépésben a kamera bevezetéséhez szükséges trokárt vezetjük be. A kamera képét monitorokra vetítjük ki, ezeket nézve tájékozódhatunk, illetve operálhatunk. Miután meggyőződtünk róla, hogy nem történt sérülés, további eszközök (olló, fogó, egyéb speciális égető-vágó eszközök, szívó-öblítő) bevezetéséhez szükséges trokárokkal hatolunk a hasba. A behatolás helyét elsősorban a műtét típusa határozza meg.

A laparoscopos műtétekhez nélkülözhetetlen a jól összeszokott, szakképzett műtéti team.

A laparoscopos technikák ugrásszerűen fejlődtek az elmúlt években és kétségtelen, hogy a jövőben át fogják venni a vezető szerepet a nyitott műtétektől, hiszen számos előnyük van a nyitott műtétekkel szemben. Azonban természetesen a laparoscopiának is vannak hátrányai, ezért a műtéti terv felállításakor mindig gondosan mérlegelni kell azt, hogy melyik műtéti típus az előnyösebb adott beteg adott betegsége, adott felszereltség és műtéti gyakorlat mellett.

Előnyök

Egyértelmű előnye a laparoscopos műtéteknek a lényegesen rövidebb lábadozási idő, ezáltal a gyorsabb visszatérés a munkába, illetve szokásos hétköznapi tevékenységekhez. A gyorsabb felépülés annak köszönhető, hogy kevesebb a műtétet követő fájdalom, ami rendkívül előnyös a gyors gyógyulás szempontjából. A fájdalom által kiváltott stressz nemcsak a beteg közérzetét, hanem általános állapotát, keringési paramétereit, bélműködését, sebgyógyulását is jelentősen rontja. A kisebb fájdalom a kisebb metszéseknek és a belek kíméletes izolálásának köszönhető.

A laparoscopos kamera segítségével a műtéti területről nagyított képet kaphatunk, melynek segítségével olyan elváltozásokat is észrevehetünk, melyek nyitott műtét esetén elkerülhetnék figyelmünket, illetve nem is látszanának szabad szemmel. A laparoscpia ezen tulajdonsága rendkívül fontos az endometriosis sebészetében. A nagy nagyítás és finom műszerek segítségével a beavatkozások sokszor pontosabban kivitelezhetők, mint nyitott műtétek esetén.

Minden hasi műtét után fennáll a veszélye annak, hogy a hashártya és a hasi szervek között összenövések alakulnak ki. Az összenövések számos kellemetlenséget (fájdalom, bélmozgás zavar, meddőség) okozhatnak, ugyanakkor kezelésük nehéz, hiszen csak műtétileg képzelhető el, ami után azonban fennáll az ismételt kialakulás veszélye. Az összenövés (adhaesio) kialakulásának megelőzésében szintén előnyös a laparoscopos technika.

Hárányok

Laparoscpos műtétek általános anaesthesiában, vagyis altatásban, intubálás mellett végezhetők biztonságosan. A műtéti technika okozta megterhelés lényegesen különbözik a nyitott műtétektől. A Trendellenburg testhelyzet (ld. később), a fokozott hasűri nyomás, a hasüregből felszívódó széndioxid  gáz, megterhelést jelent a keringési rendszernek, ezért az altatóorvos véleménye nagyon fontos a műtét tervezésekor. Általánosságban elmondható, hogy laparoscopos műtét feltétele az egészséges, vagy jó állapotú légzési és keringési rendszer, így bizonyos betegségek ellenjavallatát képezhetik a laparoscopos beavatkozásnak, ugyanakkor nem a nyitott műtétnek.

A műtéti idő általában hosszabb, mint nyitott műtét esetén. Ezt szinte mindig elmondjuk, leírjuk, azonban sok beavatkozásra nem feltétlenül igaz. A műtéti időt nagymértékben befolyásolja a műszerek állapota, a műtéti team összeszokottsága, gyakorlottsága és természetesen a tervezett műtét típusa. Bonyolult műtétek (onkológiai műtétek, súlyos endometriosis műtétek) esetén nem ritka, hogy igen hosszú 4-6 órás műtétekkel is számolnunk kell. A hosszú műtétek nagy megterhelést jelentenek egyrészt a betegnek, aki ezalatt lehet, hogy végig olyan pozícióban fekszik, hogy feje mélyebben található, mint lába (Trendelenburg helyzet), hiszen a kismedencei műtétek esetén így biztosítható, hogy a belek ne akadályozzák a műtét elvégzését. Ugyanakkor nem szabad elfelejteni azt sem, hogy az operáló orvosok is sokszor kényelmetlen, fárasztó testhelyzetben töltenek órákat, mely során folyamatosan a képernyőre kell koncentrálniuk, onnan szinte le sem vehetik a szemüket. Külföldön személyesen is tapasztaltam, hogy gyakran az orvosok műtét közben váltják egymást, illetve pihenő időket iktatnak be. Ez Magyarországon kevésbé elterjedt.

Feltárási nehézségek adódhatnak, illetve bizonyos szövődmények ellátása kellő biztonsággal csak nyitott has mellett oldhatók meg, ilyen esetekben kénytelenek vagyunk a has megnyitására. Ilyenek lehetnek nagyér- és bélsérülések is, melyek elsősorban a behatoláskor fordulnak elő. Különösen nagy a veszélye bélsérülésnek, ha a hasban súlyos összenövések vannak. Sajnos ez előre nem mindig megjósolható, ugyanakkor az is igaz, hogy bélsérülés nyitott műtéttel sem mindig kerülhető el.

Említettem már a laparoscopia nagy költség igényét, ami a kórház számára jelent megterhelést, ugyanakkor a munkába való visszatérés lerövidítése, a rövidebb táppénzes időszak következtében összességében ár-érték aránya kedvező.

Hátrányai közé sorolható, hogy a sebésztől a nyitott műtétekhez képest teljesen más készségeket igényel, melyek elsajátítása nehéz, és időigényes.

Hogy mit lehet laparoscoppal operálni és mit érdemes vele, összetett kérdés. Mérlegelni kell minden betegnél a fenti előnyök és hátrányok ismeretében.

Rosszindulatú daganatok esetén sokáig tabunak számított laparoscopos műtét végzése, azonban mára ez a dogma már megdőlt, számos daganatos betegség esetén végeznek már a világon laparoscopos műtéteket.

Leggyakoribb laparoscoppal végzett nőgyógyászati műtétek

Dianosztikus laparoscopia

Meddőség és krónikus kismedencei fájdalom esetén végzett műtét, mely során amennyiben operálható elváltozást találunk (pl.: összenövések, amiket ultrahang vagy más képalkotó vizsgálatokkal sajnos nem láthatunk) természetesen annak ellátása is megtörténik. A petevezetékek átjárhatóságának vizsgálata laparoscopos chromopertubáció útján ezért előnyös a kontrasztanyagos vizsgálatokhoz képest.

Petefészek cysta ellátása

Típusai: cysta kiágyazás, petefészek eltávolítás.

Azt, hogy a cysta kiágyazása vagy petefészek eltávolítása mellett döntünk, természetesen sok tényező függvénye. Elsősorban befolyásolja a beteg életkora, családtervezési szándéka, a cysta típusa, esetlegesen visszatérő jellege. Alapjában véve törekszünk az ép petefészek állomány megőrzésére, ugyanakkor rosszindulatúság gyanúja esetén (ilyenkor inkább nyitott műtétet végzünk) tanácsos a teljes petefészket eltávolítani, méghozzá úgy, hogy a cysta tartalma ne folyjék ki a hasüregbe.

Azt, hogy cysta esetén nyitott vagy laparoscopos műtétet végzünk, elsősorban a cysta mérete, tartalma és a rosszindulatúság esélye dönti el. (számos egyéb mellett)

Méhen kívüli terhesség

A méhen kívüli terhesség az esetek döntő többségében valamelyik petevezetékben található. Kezelésére több módszer is ismert, melyek főbb típusai a gyógyszeres, illetve a műtétes ellátás. A gyógyszeres kezelés hátrányai miatt (mellékhatások, időigényesség, nem ritkán sikertelenség), illetve a laparoscopos műtétek könnyű elérhetősége miatt a műtétes kezelés került előtérbe. Kétségtelen előnyei miatt a nagy vérzéssel járó esetek kivételével, szinte mindenkit laparoscoppal operálunk. A műtét során az érintett petevezetéket általában eltávolítjuk. A szervmegőrző beavatkozások késői sikeressége (működőképes lesz-e a visszahagyott petevezeték) kétséges.

Myoma

A méhet torzító jóindulatú, méhizomzat eredetű göböt nevezzük myomának. Mérete, szerkezete, elhelyezkedése, valamint száma alapján rendkívül változatos képet mutathat. A kezelésére több megoldás létezik. Legelterjedtebbek a műtétes beavatkozások, melyek során a myomák, vagy a teljes méh eltávolítása a cél. Léteznek olyan módszerek is, melyeknél nem az eltávolítás, hanem a zsugorítás és tünetmentessé tétel a cél. Ezt fókuszált ultrahangnyalábokkal és az ellátó ér elzárásával érik el. Ezeknek a beavatkozásoknak azonban általánosságban nem, csak bizonyos feltételek mellett alkalmazhatók a myoma kezelésben.

Nem minden myoma kezelendő, hiszen többségüket ultrahang vizsgálat során észleljük panaszmentes nőkben, azonban a panaszokat okozó (fájdalom, erős vérzés, terhességgel kapcsolatos fokozott rizikó) esetén ellátásuk kívánatos. Az ellátás alapját ma a műtétes beavatkozások jelentik. Laparoscoppal mind a myomagöb kiágyazása, mind a méh eltávolítása kivitelezhető. Amennyiben a jövőben terhesség vállalása a cél, a méh megőrzésére mindent elkövetünk. Amennyiben már biztosan nem kíván több terhességet vállalni a beteg, a méh eltávolítása is szóba jön, hiszen ezáltal a későbbi kiújulás, illetve ismételt panaszok és műtét kerülhető el. A javasolt műtéti típus talán itt a legösszetettebb kérdés, melyben alapvető az orvos tapasztalata, gyakorlata, de nagymértékben befolyásolja a myomák száma, helyzete, szerkezete és a terhességvállalási szándék is. Itt egyértelműen igaz az a mondás, hogy nem mindent kell, amit lehet laparoscoppal operálni. Nyitott műtét bizonyos esetekben lényegesen rövidebb és rizikó mentesebb és kedvezőbb eredménnyel járó beavatkozás lehet, mint a laparoscopos. Laparoscopos műtétnél a kiágyazott myomát darabokban távolítjuk el a trokárokon keresztül. Ehhez először megfelelő eszközökkel össze kell darabolni.

Méheltávolítás

A méh eltávolítására nyitott vagy laparoscopos műtét esetén is két megoldás létezik. Az egyik megoldás szerint csak a méh testet távolítjuk el, (a myomák döntő többségében itt találhatók) és a méhnyakat megőrizzük. Csak jóindulatú elváltozás esetén alkalmazható eljárás, és csak abban az esetben ajánlott, ha a méhnyak egészséges a kismedencei szalagok épek, a méh nincs megsüllyedve. Hátránya, hogy későbbiekben a méhnyak daganatos elfajulása nem kizárható, ugyanakkor ennek esélye megfelelő szűréssel minimalizálható. Előnye a rövidebb, egyszerűbb és talán rizikómentesebb műtét és sokak szerint a jobb medencefenéki szerkezet.

A totális méheltávolítás, mely során a méhnyakat is eltávolítjuk, számít manapság Magyarországon a standard méheltávolításnak. A méhtest rosszindulatú daganata esetén csak ez végezhető.

Laparoscopos beavatkozás során amennyiben a teljes méhet eltávolítjuk, azt a hüvely felé húzzuk ki, amennyiben a méhnyakat megőrizzük, a méhet a hasüregben összeaprítjuk és a laparoscopos munkacsatornákon keresztül távolítjuk el.

Laparoscopos méheltávolítás a méhnyálkahártya (endometrium) rosszindulatú daganata esetén nem kontraindikált, sőt előnyös módszernek tekinthető, sok helyen rutinszerűen végzett beavatkozás. Nyitott műtétekhez hasonlóan kiegészíthető kismedencei nyirokcsomó mintavétellel, vagy teljes kismedencei nyirokcsomó eltávolítással is. A laparoscopia előnye a gyorsabb felépülésen kívül az, hogy kisebb eséllyel alakul ki összenövés a hasüregben, ami az esetlegesen szükséges kiegészítő sugárkezelés szövődményeit csökkenti.

Radikális méhteltávolítás (Wertheim műtét)

A méhnyak rosszindulatú elváltozása esetén (bizonyos daganatos stádiumokban) végzett műtéttípus. Lényege a méh radikális eltávolítása, ez azt jelenti, hogy a méhet körülvevő kötőszövetes szalagok, nyirokutak is eltávolításra kerülnek. A méheltávolítást kismedencei nyirokcsomó eltávolítással egészítjük ki. A műtét mind nyitott, mind laparoscopos úton elvégezhető, ugyanakkor mindkét módszer nagy gyakorlatot igényel.

Remélem, a fenti információk segítséget jelentenek a laparoscopos technika és a műtétek megértésében.

Dr. Máté Szabolcs